La pancreatite cronica

Con il termine pancreatite cronica si definisce un processo infiammatorio cronico a carico del pancreas, con progressiva e irreversibile sclerosi e atrofia sia del pancreas esocrino che di quello endocrino e conseguente progressiva insufficienza della secrezione esocrina, che comporta un ridotto assorbimento del cibo, ed endocrina, con comparsa di diabete. In passato l’assunzione eccessiva d’alcool era considerata la principale e pressoché unica responsabile della malattia. Negli ultimi 15-20 anni sono state progressivamente individuate varie altre cause. I meccanismi responsabili del danno pancreatico non sono stati ancora individuati con certezza e stanno gradualmente evolvendo, anche se l’attivazione inappropriata della tripsina all’interno delle cellule (grazie all’alterazione dei geni PRSS1, SPINK1, CFTR e CASR), che di conseguenza muoiono e sono sostituite da tessuto fibroso, e l’ostruzione dei dotti da parte di precipitati proteici rimangono le ipotesi più accreditate. I maggiori fattori di rischio (tossico metabolico, idiopatico, genetico, autoimmune e ostruttivo sono descritti come sistema TIGARO.

1) Tossico-metabolica, dovuta soprattutto all’alcool, al fumo, e, in minor misura, all’ipercalcemia, all’insufficienza renale cronica e ad altre cause più rare.

2) Idiopatica, in altre parole senza una spiegazione nota. Esistono una forma a esordio precoce nel giovane e una forma a esordio tardivo nell’anziano. Tra le idiopatiche è classificata la pancreatite cronica tropicale in popolazioni denutrite.

3) Genetica (ereditaria), da alterazione dei meccanismi che prevengono l’attivazione inappropriata dentro le cellule degli enzimi prodotti dal pancreas con conseguente morte delle stesse cellule che sono sostituite da tessuto fibroso. Esiste una forma autosomica dominante per alterazioni che attivano il tripsinogeno e una forma autosomica recessiva per alterazioni che colpiscono altri geni coinvolti nel prevenire l’attivazione del tripsinogeno.

4) Autoimmune, dovuta ad anticorpi che colpiscono proteine specifiche del pancreas. Può essere un fenomeno autoimmune limitato al pancreas oppure far parte di una sindrome autoimmune [sindrome di Sjogren, IBD (Inflammatory Bowel Disease), cirrosi biliare primitiva]. Per le sue caratteristiche al momento della presentazione è facilmente confusa con il cancro del pancreas. Se ne distinguono attualmente due tipi: Tipo 1 con infiltrato linfoplasmocitario in cui prevalgono le alterazioni duttali, è correlata ai livelli di IgG4, il dolore è raro come pure l’associazione con la colite ulcerosa. Un tipo 2 con infiltrato granulocitario, indipendente dai livelli di IgG4, con dolore frequente e spesso associato a colite ulcerosa.

5) Da pancreatite acuta ricorrente, che può essere la pancreatite acuta severa, la pancreatite acuta ricorrente, la pancreatite ischemica, la pancreatite da irradiazione. I danni prodotti dalla pancreatite sono responsabili di stenosi dei dotti e conseguente danno ostruttivo.

6) Ostruttiva, da stenosi primitiva dei dotti provocata da patologie benigne o maligne (pancreas divisum, cisti duodenali vicine alla papilla, tumori endocrini o cistici, ecc).

Si stima che l’incidenza della pancreatite cronica sia compresa tra quattro e otto nuovi casi per 100.000 abitanti per anno. Trattandosi di una malattia di lunga durata si stima che la prevalenza sia compresa tra i venticinque e i quarantacinque casi per 100.000 abitanti. Si calcola che la forma “alcolica” rappresenti il 70% dei casi di pancreatite cronica, quella “idiopatica” il 20%, tutte le altre assieme il 10%. E’ probabile che la forma “alcolica” sia facilitata da una predisposizione (genetica?) del soggetto. E’ dimostrato che il fumo concorre con l’alcool ad accelerare il decorso della malattia. In questo caso solo la completa astensione dall’alcool, sotto qualsiasi forma, e dal fumo può consentire un sensibile rallentamento dell’evoluzione naturale della malattia. La pancreatite cronica ereditaria si manifesta abitualmente entro la prima-seconda decade di vita, quella “alcolica” nella terza-quarta decade, quella autoimmune nella quinta-sesta decade. Nella forma ereditaria si riscontrano abitualmente uno o più parenti stretti che hanno sofferto della stessa malattia; va ricordato l’altissimo rischio di sviluppare un cancro del pancreas dai 50-60 anni d’età. L’evoluzione spontanea della pancreatite cronica comprende tre periodi di durata variabile: un primo periodo silente, in pratica privo di manifestazioni cliniche; un secondo periodo che di solito si apre con un episodio di pancreatite acuta importante e poi prosegue con crisi dolorose di durata e intensità variabile; un terzo periodo in cui prevalgono i danni funzionali. Il dolore scompare proprio perché il grado di distruzione e sostituzione del tessuto ghiandolare sia esocrino sia endocrino elimina i fattori responsabili del dolore. In questa fase si manifesta (o peggiora) il diabete e compare il malassorbimento di cibi e vitamine liposolubili (per l’incapacità di digerire normalmente i cibi, soprattutto i grassi). A mano a mano che la malattia prosegue, compaiono calcificazioni minute diffuse da non confondere con eventuali calcoli calcifici nel dotto di Wirsung.


Pancreatite Cronica calcificazioni 4

Paziente con pancreatite cronica calcifica. Le calcificazioni sono indicate dalle frecce. A sinistra sono circondate dal duodeno (D) contrastato dal tubo digerente, a destra nei particolari di addome a vuoto s’intravvedono le vie biliari (vb) e la colecisti (c). Al centro, con le calcificazioni, sono indicate le vertebre dalla dodicesima dorsale (D12) alla seconda lombare (L2).


TAC Pancreatite Cronica calcificazioni

TAC addome con mdc di un paziente con diffuse calcificazioni pancreatiche evidenziate dalle frecce. C = colecisti.

Il sintomo guida per la diagnosi di pancreatite cronica è il dolore. Esso ha, infatti, delle caratteristiche peculiari a partire dalla durata (24 – 48 – 72 ore) dall’intensità (da molto forte a insopportabile, continuo, esacerbato dall’assunzione di cibo) e dall’irradiazione (epigastrico irradiato al dorso da destra, da sinistra o a cintura). Se tipico, il sospetto di pancreatite cronica può essere fondato. Esistono due tipi di manifestazioni dolorose: una caratterizzata da crisi severe, ravvicinate, con lunghi intervalli di benessere, l’altra con crisi meno intense ma protratte per qualche mese. Con il progredire dell’insufficienza pancreatica, il dolore tende a ridursi fino a scomparire. Altri sintomi includono nausea, vomito, inappetenza, calo ponderale. Questo ultimo può essere dovuto a un ridotto introito alimentare, per evitare il riacutizzarsi del dolore, al malassorbimento con perdita con le feci di parte dell’introito calorico alimentare, al diabete, con perdita d’abbondanti quantità di zucchero con le urine. Caratteristica dei pazienti con pancreatite cronica è la rapidità con cui recuperano peso appena cessano gli attacchi dolorosi.

La diagnosi di pancreatite cronica si basa sulla storia clinica caratteristica (alcool, dolore, insorgenza in età pediatrica, ecc) e su esami di laboratorio e strumentali. La diagnosi di certezza si basa sull’esame istologico, ma, in sua assenza, può basarsi sulla storia clinica tipica e sulla presenza di calcificazioni pancreatiche e/o di lesioni duttali moderate o gravi all’ERCP o alla Wirsung RMN e/o di steatorrea (>7 g grassi/24 h). In presenza di lievi alterazioni duttali all’ERCP o alla Wirsung RMN e/o di pseudocisti ricorrenti o persistenti e/o di un test di funzione esocrina patologico e/o d’insufficienza endocrina (diabete) si deve parlare di diagnosi probabile. Non è sufficiente un’elevazione anche prolungata degli enzimi pancreatici (amilasi pancreatica, lipasi) per far diagnosi di pancreatite cronica. Dato che nell’opinione pubblica esiste un’associazione tra la diagnosi di pancreatite cronica ed etilismo importante, con possibili conseguenze per il paziente sul piano lavorativo, si deve evitare di porre questa diagnosi in assenza di prove certe. Particolarmente difficile può essere la diagnosi differenziale tra pancreatite cronica autoimmune e cancro del pancreas. La contemporanea presenza di altre manifestazioni autoimmuni può orientare verso questa diagnosi. Discriminante può risultare la risposta alla terapia cortisonica.

RMN di Pancr Cr familiare madre e figlia

Colangio Wirsung RMN di madre (sopra) e figlia (sotto) affette da pancreatite cronica familiare. A sinistra prima, a destra dopo lo stimolo secretinico. La freccia intera indica il Wirsung dilatato, la freccia tratteggiata il calcolo nel Wirsung, la punta di freccia la via biliare. C = colecisti.

 

La funzione esocrina del pancreas (capacità di secernere enzimi digestivi) può essere valutata con metodiche molto sofisticate, raramente impiegate nella pratica clinica, oppure con metodi indiretti (esame feci per scoprire la presenza di grassi, di fibre carnee, etc. non digeriti) o diretti (dosaggio nelle feci d’enzimi prodotti dal pancreas: Chimotripsina o Elastasi fecale). La funzione endocrina è valutata con la glicemia basale e, se normale, con il carico orale di glucosio che può segnalare un’inadeguata risposta insulinica sotto carico. Dal punto di vista degli esami strumentali, sono importanti la radiografia del torace, la radiografia dell’addome a vuoto (per scoprire eventuali calcificazioni pancreatiche), l’ecografia (per valutare la presenza di calcoli o di dilatazione delle vie biliari e/o del Wirsung e/o di pseudocisti), la TAC (che può confermare con migliore dettaglio quanto segnalato dall’ecografia e aggiungere la dimostrazione di microcalcificazioni pancreatiche), la Risonanza Magnetica con Wirsung RMN sotto stimolo con secretina (che fornisce dettagli importanti sulla conformazione del Wirsung e sulla presenza d’eventuali pseudocisti, oltre a dare una stima grossolana della funzionalità esocrina pancreatica), l’ERCP (utilizzata ormai quasi solo per il posizionamento d’endoprotesi nella via biliare e/o pancreatica, essendo stata sostituita per la parte diagnostica dalla Wirsung RMN), l’ecoendoscopia (utilizzata principalmente per la diagnosi differenziale con il cancro nei casi dubbi).

Rx torace pseudocisti in Pancr Cronica

Radiografia del torace di un paziente affetto da pancreatite cronica complicata dalla formazione di una pseudocisti che protrude in torace attraverso lo iato del diaframma. A sinistra immagine della pseudocisti in antero-posteriore;al centro in latero-laterale; a destra impronta della pseudocisti sull’esofago (frecce).  Ps = pseudocisti; C = Cuore; D = diaframma.

 

Ecografia di Pancreatite cronica con calcolo

Ecografia di un paziente affetto da pancreatite cronica con dilatazione del dotto di Wirsung ( freccia nera grossa) a monte di un calcolo incuneato nel dotto (freccia gialla). Il dotto a valle è di calibro normale (freccia nera sottile).

 

TAC con mdc di pancr cronica calcifica

TAC con mdc di un paziente affetto da pancreatite cronica. A sinistra le frecce bianche indicano il dotto di Wirsung dilatato. A destra la freccia gialla indica le calcificazioni della testa del pancreas.
C = colecisti; F = fegato; R = rene.

La pancreatite cronica è una malattia di pertinenza medica. La sospensione dell’alcool e del fumo, una terapia enzimatica adeguata all’insufficienza esocrina, il controllo del dolore e dell’eventuale diabete costituiscono i capisaldi della terapia. In caso di pancreatite cronica autoimmune è indicato un trattamento prolungato con cortisone. La risposta alla terapia cortisonica contribuisce a confermare la diagnosi. Un trattamento più invasivo è richiesto dalla comparsa di un dolore severo, prolungato o ripetuto nel tempo, non controllato dalla terapia medica oppure dalla comparsa di una delle tante possibili complicanze. Tra queste ultime annoveriamo le pseudocisti (15-30%), l’ittero ostruttivo (10-15%), la stenosi duodenale o digiunale (5%), le varici dell’esofago da ipertensione portale distrettuale (5%) e, più rare, l’ascite pancreatica, il versamento pleurico o pericardico, il sanguinamento di uno pseudoaneurisma all’interno di una pseudocisti e/o nell’intestino attraverso il Wirsung, l’ipersplenismo, la pancreatite acuta severa.

TAC Pseudoaneurisma in pseudocisti PCr

TAC addome con mdc: pseudocisti post pancreatite acuta della coda del pancreas in pancreatite cronica con dilatazione aneurismatica dell’arteria splenica (freccia) all’interno della pseudocisti. M = milza

Sia per il dolore sia per le pseudocisti e per l’ittero è stato proposto il trattamento endoscopico, con posizionamento di stent (tubi di varia conformazione e calibro) allo scopo di dilatare adeguatamente la stenosi del Wirsung (per eliminare il dolore) della via biliare (per risolvere l’ittero) o di creare una comunicazione artificiale tra pseudocisti e tubo digerente. Si tratta di procedure complesse, da eseguire in Centri specializzati, e in ogni caso gravate da una certa morbilità e mortalità. Dopo anni d’entusiasmo, l’indicazione al trattamento endoscopico è stata molto ridimensionata da studi recenti. L’emorragia da pseudoaneurisma è trattata in prima istanza dal radiologo interventista, che blocca l’emorragia ostruendo con materiale particolare il vaso che la rifornisce. In caso di fallimento della procedura si passa all’intervento chirurgico d’urgenza. 

La chirurgia non è in grado di curare la pancreatite cronica, ma consente di controllare il dolore e di risolvere le diverse complicanze che si possono presentare con un rischio di mortalità operatoria compreso tra 0,5 e 2%. Possiamo distinguere interventi demolitivi, simili a quelli descritti per il cancro del pancreas (duodenocefalopancreasectomia, pancreasectomia sinistra, pancreasectomia subtotale e totale), e interventi derivativi, mirati a creare un’ampia comunicazione tra il Wirsung e il tubo digerente. Anche negli interventi derivativi viene asportata una parte più o meno ampia di tessuto pancreatico. Gli interventi derivativi più utilizzati nel nostro Paese sono quello di Frey e quello di Puestow.

Pancr Cr Intervento di Frey

Pancreatite cronica: Intervento di Frey: da sinistra a destra: il dotto di Wirsung viene aperto longitudinalmente sulla faccia anteriore; si asporta parte della testa del pancreas (il frammento asportato è evidenziato dalla pinza); si crea una comunicazione tra il pancreas aperto e l’intestino. (dal vol. 6 del trattato di tecnica chirurgica dell’UTET, 2006)

 

Pancr Cr Intervento di Puestow

Pancreatite cronica: Intervento di Puestow: da sinistra a destra: si asporta una parte della coda del pancreas con la milza; si apre longitudinalmente il Wirsung fino alla testa; s’incappuccia con un’ansa intestinale il corpo coda mobilizzato e si sutura l’ansa alla testa. (dal vol. 6 del trattato di tecnica chirurgica dell’UTET, 2006)

 

Il trattamento delle pseudocisti in pazienti con pancreatite cronica è diverso da quello dei pazienti che hanno avuto una pancreatite acuta severa. In questi ultimi è sufficiente creare un’ampia comunicazione tra pseudocisti e tubo digerente, mentre in caso di pancreatite cronica è più importante creare una comunicazione molto ampia del Wirsung dilatato con il tubo digerente; la pseudocisti può anche non essere drenata, se questo complica l’intervento: la pseudocisti sparisce lo stesso. Di seguito è riportata la tecnica della cisto-digiunostomia.

Pancr Cr Cisto-digiuno transmesocolica

Pseudocisti pancreatica retro gastrica. Intervento di cistodigiunostomia: da sinistra a destra: la pseudocisti è stata già ampiamente aperta e ripulita del suo contenuto. Un’ansa digiunale viene isolata dal passaggio del cibo; dopo averla aperta su un lato si sutura il bordo posteriore della pseudocisti al bordo posteriore dell’apertura dell’ansa. La stessa operazione viene compiuta con il bordo anteriore della pseudocisti e dell’ansa che così comunicano ampiamente tra loro. L’ansa esclusa viene quindi attaccata all’intestino. (dal vol. 6 del trattato di tecnica chirurgica dell’UTET, 2006).